Впервые при ведении боевых действий ГБО была применена в армии США во время войны во Вьетнаме. Пострадавших с газовой гангреной, травматическим шоком, острой кровопотерей, отравлениями эвакуировали авиатранспортом в базовые госпитали и на корабли эскадры ВМС, оснащенные барокамерами [Ермаков Е. В. и др., 1986]. В ходе Афганской войны применение ГБО на этапе квалифицированной медицинской помощи составило 3,1 % от числа раненых. В Центральном военном госпитале Ограниченного контингента советских войск в Афганистане в последние 2 года войны ГБО использовали у 21,4 % раненых [Левшанков А. И., 1992]. Опыт применения ГБО показал, что попытки приблизить этот метод к очагу санитарных потерь в военное время сопряжен с рядом трудностей, связанных со снабжением кислородом и обеспечением безопасной эксплуатации бароаппаратов во время боевых действий [Миннуллин И. П. и др., 1991]. Более эффективной в таких условиях оказалась массовая эвакуация тяжелораненых авиатранспортом в тыловые лечебные учреждения. В настоящее время при локальных конфликтах ГБО обоснованно используют на этапе специализированной медицинской помощи (рис. 15.1), что позволяет расширить показания к ее применению в некоторых госпиталях у 36,8 % раненых [Лотоцкий М. Ю., 1999]. Вместе с тем в чрезвычайных ситуациях мирного времени (катастрофы, землетрясения и т. д.) применение ГБО в очаге санитарных потерь может быть рекомендовано по экстренным показаниям (анаэробная инфекция, ингаляционные отравления продуктами горения, газовая эмболия, баротравма легких, кессонная болезнь) при наличии соответствующих сил и средств.
Огнестрельные ранения
В соответствии с современными представлениями о раневой баллистике повреждающее действие огнестрельного ранящего снаряда обусловлено прямым повреждением и силой бокового удара. Термином «боковой удар» обозначают механическое воздействие ранящего снаряда на ткани, расположенные вне раневого канала. Боковой удар является фактором, характерным только для огнестрельного ранения. Ранящий снаряд и слой уплотненного воздуха создают в тканях ударную гидродинамическую волну, которая, отражаясь от плотных тканей, приводит к образованию так называемой временной пульсирующей полости. Участок тканей, подвергшихся воздействию бокового удара, называется зоной молекулярного сотрясения. В отличие от зоны первичного травматического некроза в зоне молекулярного сотрясения участки некроза могут располагаться в виде очагов, тяжей и мысов, вдающихся в ткани, удаленные от раны. Ткани, не подвергшиеся некрозу, как правило, находятся в состоянии обратимых структурных изменений, но при отсутствии своевременного лечения могут некротизироваться вследствие тканевой гипоксии или воздействия тканевых и микробных токсинов. В этой зоне могут находиться крупные сосуды и другие жизненно важные органы, что создает опасность отдаленных грозных осложнений.
Следует также учитывать, что любая огнестрельная рана первично инфицирована, а наличие раневого детрита, сгустков крови, участков некроза является благоприятной средой для развития гнойных осложнений.
Отдельного внимания требует минно-взрывная травма (МВТ), которая в силу своей специфики в последние годы рассматривается как самостоятельная нозологическая форма. Поражающими факторами взрыва, действующими на организм человека одномоментно и в течение очень короткого промежутка времени, являются ударная волна, струи пламени и раскаленных газов, осколки минного устройства, вторичные ранящие снаряды, ингаляционное воздействие продуктов горения взрывчатого вещества. В результате возникает специфическая огнестрельная МВТ, в патогенезе которой можно выделить две группы повреждений, запускающих каскад системных нарушений гомеостаза:
- обширные разрушения и повреждения тканевых структур конечностей, туловища и даже головы;
- общий контузионно-коммоционный синдром, обычно проявляющийся закрытой ЧМТ различной степени тяжести и дистантными повреждениями внутренних органов груди и живота.
Следствием этих повреждений являются травматический шок, кровотечение, постгеморрагическая анемия, эндогенная интоксикация. Травма сопровождается также выраженной болевой и патологической трофической (афферентной и эфферентной) импульсацией, которая в последующем в сочетании с микроциркуляторными расстройствами в значительной мере определяет характер и особенности течения раневого процесса. Чрезвычайно серьезный и малоизвестный компонент патогенеза МВТ — жировая эмболия, которая наряду с другими факторами определяет глубину системных нарушений гомеостаза, особенно на начальных этапах развития травматической (раневой) болезни [Нечаев Э. А. и др., 1994].
Все указанное выше определяет роль ГБО в комплексе лечебных мероприятий при огнестрельных ранениях и МВТ как мощного патогенетического средства борьбы с гипоксией и интоксикацией, средства профилактики осложнений и их лечения.
В настоящее время медицинские показания к назначению ГБО принято подразделять на три группы (ОМУ 42-21-26-88):
I — болезни и травмы, при которых ГБО — основной лечебный фактор (абсолютные показания);
II — болезни, при которых ГБО рассматривается как действенное средство в системе комплексного лечения (относительные показания);
III — болезни, при лечении которых действие ГБО по сравнению с другими лечебными факторами неубедительно или возможности метода находятся в стадии изучения (сомнительные показания).
Показания к применению ГБО в системе комплексного лечения огнестрельных ранений в основном могут быть отнесены ко II группе. Использование синдромного принципа в оценке характера травмы и состояния раненого позволяют детализировать их следующим образом [Миннуллин И. П., 1991]:
- постшоковый и постреанимационный периоды при наличии значительных микроциркуляторных и метаболических нарушений;
- выраженная напряженность функционирования кардиореспираторной системы;
- постгеморрагическая анемия тяжелой степени;
- наличие факторов риска тяжелых раневых инфекций и их развитие.
Показания к применению ГБО в зависимости от локализации повреждения:
-
проникающие ранения груди с гемопневмотораксом при наличии факторов риска гнойных осложнений
-
проникающие ранения живота и таза в токсической фазе перитонита, особенно при повреждении толстой кишки;
- ранения конечностей с разрушением и размозжением больших массивов мягких тканей, с отрывами дистальных сегментов, с повреждением костей и элементов сосудисто-нервных пучков;
- множественные и сочетанные огнестрельные ранения мягких тканей различной локализации, сопровождающиеся выраженными нарушениями гомеостаза.
При массовом поступлении раненых может возникнуть несоответствие между потребностями и возможностями метода. В подобных ситуациях вопрос о назначении ГБО должен решаться при медицинской сортировке, когда выявляются раненые с первоочередными, преимущественно абсолютными показаниями к проведению ГБО.
Противопоказания к применению ГБО при лечении огнестрельных и взрывных ранений:
- терминальные состояния;
- прогнозируемое отсутствие эффекта от применения ГБО, обусловленное необратимостью патологических изменений основных систем жизнеобеспечения организма;
- необходимость выполнения реанимационных и неотложных хирургических мероприятий;
- шок при неустойчивых показателях гемодинамики.
При этом необходимо помнить об общих показаниях и противопоказаниях к ГБО.
Эффективность применения ГБО при лечении огнестрельных ран зависит от сроков, прошедших с момента ранения до поступления раненого в лечебное учреждение, от качества первичной хирургической обработки раны и адекватности проводимой интенсивной терапии [Грицанов А. И. и др., 1987].
При поступлении раненого на этап квалифицированной или специализированной хирургической помощи, начиная с приемного отделения, проводят противошоковые мероприятия (адекватное обезболивание, коррекция гиповолемии, стабилизация гемодинамики), затем необходимое хирургическое пособие с последующей комплексной терапией. По экстренным показаниям противошоковые мероприятия осуществляют параллельно с оперативным лечением. По возможности одновременно допустимо проводить подготовку раненого к последующему сеансу ГБО: провести с ним беседу, инструктаж, выполнить рентгенографию грудной клетки, консультацию ЛОР-специалиста, снять мазевые повязки и т. д. Следует помнить, что в настоящее время применяющиеся антисептические мази на водорастворимой основе (диоксидин и др.) пожаробезопасны и существенно облегчают работу с пациентами при проведении сеансов ГБО.
Первый сеанс ГБО в послеоперационном периоде можно проводить после перевода больного на спонтанное дыхание, с интубационной трубкой, по методике лечения реанимационных больных. Использование баропневматов для проведения ИВЛ в барокамере должно быть четко обосновано, как правило, решением консилиума. Проведение пробного сеанса не всегда возможно. В тяжелых случаях можно ограничиться ступенчатым подъемом давления до максимально необходимого, с постоянным контролем за состоянием больного всеми возможными способами (визуально, с помощью мониторирования жизненно важных функций).
Принципом подбора режимов ГБО должно быть ориентирование на максимальные значения давления (0,2— 0,25 МПа) и экспозиции (50— 60 мин). Длительность курсов и их число должны определяться эффективностью лечения, развитием осложнений, необходимостью дальнейшего реабилитационного лечения.
Отдельно необходимо остановиться на частных аспектах применения ГБО при ранениях различной локализации.
При минно-взрывных ранениях как специфическом виде боевой травмы для проведения ГБО, помимо общих показаний, можно выделить следующие:
- обширные раны с дефектами кожи и подлежащих тканей туловища и конечностей (более 5 % поверхности тела) с угрозой развития гнойно-септических осложнений;
- обширные раны с дефектами кожи и подлежащих тканей туловища и конечностей (более 5 % поверхности тела) с угрозой развития гнойно-септических осложнений;
Огнестрельные ранения груди (ОРГ) характеризуются высокой степенью риска гнойных осложнений, возникновение которых в значительной степени определяет исход травмы. При решении вопроса о назначении ГБО раненным в грудь целесообразно рассматривать и оценивать следующие патогенетические факторы, способствующие развитию осложнений:
- степень выраженности легочносердечной недостаточности; • обширность повреждения тканей в области раны;
- степень инфицированности травмированных тканей;
- характер сопутствующих повреждений и выраженность соответствующих функциональных нарушений.
При определении целесообразности назначения ГБО раненным в грудь следует помнить, что сначала должны быть выполнены хирургические мероприятия неотложного порядка — остановка кровотечения, обеспечение проходимости дыхательных путей, ликвидация клапанного и напряженного пневмоторакса, перевод открытого пневмоторакса в закрытый, дренирование плевральной полости по Бюллау. Клинический опыт свидетельствует о том, что при ОРГ лечебные цели ГБО могут быть достигнуты в результате короткого курса из 3—5 сеансов при 0,15— 0,18 МПа с экспозицией 40—50 мин, по одному сеансу ежедневно. У раненых с обширными повреждениями тканей, массивной кровопотерей, при сочетанных повреждениях режимы лечения могут быть увеличены. По имеющимся у нас данным, в результате включения ГБО в систему комплексного лечения ОРГ клиническое улучшение наступило у 71 % раненых, удалось снизить частоту возникновения эмпиемы плевры на 8,4 %.
Закономерным следствием огнестрельных ранений живота (ОРЖ) является раневой перитонит. Реактивная стадия огнестрельного перитонита обычно встречается при изолированных повреждениях органов брюшной полости в ранние сроки (12 ч) с момента ранения при условии адекватного хирургического пособия. При проведении у этой категории раненых интенсивной послеоперационной терапии показания к применению ГБО относительны.
Токсическая стадия перитонита наблюдается при множественных и сочетанных ранениях органов брюшной полости, часто при повреждении толстой кишки, поступлении раненых в поздние сроки с момента ранения. Такие ранения характеризуются большей летальностью и часто осложнениями. Значение ГБО при лечении таких раненых трудно переоценить.
Результаты клинических исследований свидетельствуют об отсутствии лечебного эффекта ГБО при терминальной стадии перитонита огнестрельного происхождения, что обусловлено необратимыми изменениями в органах и тканях. Таким раненым проводить ГБО нецелесообразно. Кроме отсутствия лечебного эффекта, ухудшение состояния такого пациента после сеанса, даже не связанное с применением ГБО, дискредитирует сам метод и негативно настраивает против него как пациентов, так и врачей.
Огнестрельные ранения черепа и головного мозга. Опыт лечения раненых с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга с применением ГБО свидетельствует о ее неоднозначном действии у разных категорий пострадавших. В случае наиболее тя Гипербарическая оксигенация в военно-полевой хирургии 381 желых ранений с разрушением вещества головного мозга при полной утрате сознания, развитии мышечной атонии, арефлексии, тяжелых расстройств дыхания, нарушении кашлевого рефлекса проведение ГБО сопровождается ухудшением состояния пострадавших (25 %). У них отмечается увеличение тахикардии, повышение АД, нарастание гипертермии. При менее тяжелых ранениях черепа определяются две группы пострадавших: в первой ГБО не приводит к явному восстановлению нарушенных функций ЦНС (39 %); у остальных раненых (40 %) проведение ГБО характеризуется положительными результатами — уже первые сеансы способствуют уменьшению глубины нарушения сознания, регрессу общемозговой симптоматики, улучшению общего состояния.
Показания к применению ГБО у раненных в череп:
- состояние после хирургического устранения сдавления головного мозга;
- начавшийся отек головного мозга без признаков его дислокации;
- нарушение проходимости магистральных кровеносных сосудов головного мозга.
Кроме того, использование ГБО в комплексе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде у любых категорий раненых сокращает длительность тяжелого периода черепно-мозговой травмы, ускоряет санацию ликвора, предупреждает развитие легочных осложнений и трофических расстройств.
Не рекомендуется применять ГБО у раненных в череп при:
- нестабильной гемодинамике и наличии патологических типов дыхания;
- непроходимости дыхательных путей и обильной секреции мокроты;
- высокой судорожной готовности
Первые 2—3 сеанса рекомендуется проводить по типу пробного в низких режимах при 0,12—0,14 МПа. При хорошей переносимости сеансов можно повышать давление до 0,2 МПа. При положительной тенденции в состоянии больного курс лечения можно ограничить 4—6 сеансами.
Раневая инфекция. Основанием для назначения ГБО при лечении инфекционных осложнений огнестрельных ран является активное воздействие ГБО на репаративные процессы в ране, а также на изменение биологических свойств микроорганизмов в условиях гипероксии. Применению ГБО должно предшествовать оперативное вмешательство, направленное на санацию гнойного очага и его активное дренирование. Курс ГБО у раненых с местной гнойной инфекцией обычно составляет 5—6 сеансов при PО2 0,15— 0,2 МПа с экспозицией 50—60 мин, по одному сеансу в день. В результате 2—3 сеансов у большинства раненых отмечались уменьшение отека тканей, увеличение раневого отделяемого. В дальнейшем появляются грануляции, выполняющие значительную часть раневого дефекта и раневой поверхности. Одновременно снижается степень токсико-резорбтивной лихорадки. У 85 % раненых с гнойными осложнениями огнестрельных ран ГБО дает отчетливый эффект.
При сепсисе ГБО рассматривается как важный элемент комплексной интенсивной терапии, имеющий полинаправленное действие. Следует стремиться к возможно раннему назначению ГБО таким раненым. При этом допустимо ориентироваться на клиническую картину заболевания, не дожидаясь лабораторных подтверждений диагноза. ГБО при сепсисе назначают частыми курсами с интервалом 2— 3 нед по 10—12 сеансов при PО2 0,18— 0,2 МПа с экспозицией 50—60 мин ежедневно по одному сеансу до появления стойкой тенденции к выздоровлению. ГБО не показана при инфек- 382 Часть третья • Глава 15 ционно-токсическом шоке в стадии гипокинетических расстройств центральной гемодинамики, когда изменения в организме в значительной степени носят необратимый характер.
Газообразующая раневая инфекция (ГРИ).
Этим термином принято обозначать тяжелые инфекционные осложнения раневого процесса различной этиологии, протекающие с образованием газа и отека в пораженных тканях. Предполагается, что анаэробная газовая инфекция и газовая гангрена — отдельные формы ГРИ, обусловленные клостридиями. Частота клостридиальной газовой инфекции в военное время достигает 1,5—2 % [Беркутов A. H., 1955; Арапов Д. А., 1972]. Наличие клинических признаков ГРИ и обоснованные подозрения на возможность ее возникновения — абсолютные показания к применению ГБО (1-я группа показаний). Существует также большая группа анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ), которая по своему течению не менее злокачественна, чем клостридиальная, а по частоте намного превосходит ее, достигая 7—9 % [Лотоцкий М. Ю., 1999] при массовых поступлениях раненых. По нашим данным, такой высокий рост ГРИ в боевых условиях зачастую связан с нарушением правил первичной хирургической обработки огнестрельной раны — ее нерадикальностью и наложением первичных швов на огнестрельную рану. Вне зависимости от вида возбудителя при наличии клинических признаков ГРИ после вскрытия и дренирования гнойного очага ГБО проводят по экстренным показаниям. Схема лечения может быть следующая:
Перерывы между сеансами необходимо использовать для проведения инфузионно-трансфузионной, антибактериальной, дезинтоксикационной терапии. По разным данным, летальность при клостридиальной инфекции с использованием ГБО снижается с 60 до 17—20 %, при неклостридиальной инфекции случаи летальности единичны.
ГБО на этапах медицинской эвакуации
В настоящее время клиническая практика не располагает достаточно надежными и доступными критериями, которые позволяли бы характеризовать адекватность воздействия ГБО на организм больного. Тем не менее при проведении сеансов постоянно приходится решать вопрос, кому из больных применение ГБО в системе комплексного лечения может принести большую пользу и каковы критерии эффективности метода?
Для решения этого вопроса целесообразно применение комплексного подхода, включающего изучение клинических, инструментальных и лабораторных показателей.
Из клинических показателей могут быть выделены субъективные и объективные. Перед началом курса ГБО, в его процессе и по окончании лечения можно оценивать такие субъективные показатели, как самочувствие, сон, аппетит, интенсивность болей в ране. Из объективных показателей имеют значение ЧСС, ЧД, состояние раны, характер перистальтики кишечника, динамика неврологической симптоматики.
Из инструментальных показателей наибольшее значение имеют критерии оценки состояния сердечно-сосудистой системы: АД, ЦВД, ОПС и др.
Кроме того, для прогнозирования эффективности ГБО у раненых может применяться метод конъюнктивальной Гипербарическая оксигенация в военно-полевой хирургии 383 биомикроскопии. Выделяют три типа реакций системы микроциркуляции на лечебную гипероксигенацию: улучшение функциональных показателей, отсутствие выраженных изменений и их ухудшение. Установлено, что если после первого сеанса ГБО у раненых отмечалась положительная направленность качественных и количественных показателей микроциркуляции, то в последующем, по мере проведения курса ГБО, имелось улучшение основных клинических и функциональных показателей, и в целом клинический результат ГБО расценивался как положительный. Когда у раненых при конъюнктивальной биомикроскопии признаков улучшения микроциркуляции в ответ на первый сеанс ГБО не наступало, в последующем эффект от всего курса оценивался как незначительный. У них же отмечались парадоксальные изменения клинических и функциональных показателей. Такие раненые составили категорию пострадавших, которым ГБО не была показана. В основном это были пациенты с множественными и сочетанными ранениями, массивной кровопотерей и тяжелым, резистентным к проводимой терапии шоком; раненые с перитонитом в терминальной стадии; пациенты в катаболической стадии сепсиса.
Для визуальной оценки микрососудов бульбарной конъюнктивы был использован прибор, изготовленный на базе оптической части микроскопа МБС-2. Наиболее информативны из лабораторных критериев показатели КОС и газового состава крови. Из других лабораторных тестов представляют интерес определение уровней лактата и пирувата сыворотки крови, состояние ПОЛ. Для бактериоскопической оценки состояния раневой поверхности целесообразно использовать изготовление мазков-отпечатков с окраской по Копылову.
В клинической практике следует руководствоваться следующим правилом. Если в результате проведения курса ГБО, продолжительность которого может быть ограничена условиями медико-тактической обстановки, имеется положительная направленность 3—4 выбранных клинических, инструментальных и лабораторных показателей, доступных для данного этапа медицинской эвакуации, то применение ГБО в комплексной терапии данного пациента эффективно. Приоритетными являются клинические показатели, определяющие характер течения и исход патологического процесса. Их стойкая нормализация дает основание закончить курс ГБО. Представляют клинический интерес результаты лечения 63 раненых с MBP [Нечаев Э. А., Миннуллин И. П. и др., 1994].
Сравнительный анализ результатов морфологических исследований грануляционной и мышечной тканей из ран ампутационных культей в основной и контрольной группах раненых показал, что ГБО объективно способствовала активизации коллагенообразования фибробластами грануляционной ткани. Трансформация ее в волокнистую соединительную ткань происходила более равномерно. Это обеспечивало ускорение эпителизации и заживления ран (рис. 15.2). Сравнительный анализ результатов динамического ЭКГ-наблюдения у 11 раненых с MBP конечностей, получавших ГБО, и у 21 больного, не получавшего ГБО в послеоперационном периоде, свидетельствуют, что ГБО способствует быстрой нормализации ЭКГ-показателей: после 4— 5 сеансов на 5—7-е сутки после ранения достоверно снижает ЧСС, купирует метаболические нарушения. Если к концу 3-й недели после ранения (17—21-е сутки) только у 19 % пораженных, получавших ГБО, электрическая активность сердца не нормализовалась, то в группе раненых, лечившихся без применения ГБО, аналогичные изменения ЭКГ обнаруживались у 80 %.
У 11 раненых с МВТ, получавших ГБО в первые 14 дней после травмы, произведен математический анализ сердечного ритма вариационной пульсометрией по методу Баевского. Установлено, что для первых суток после травмы характерным является симпатико-тонический характер вариационных кривых со средним значением их моды (МО) 0,52 ± 0,013 с, вариационным размахом (ΔX) 0,16 ± 0,033 с и амплитудой (AMO) 98,4 ± 7,56 усл.ед. В последующие дни эти показатели существенно не изменялись, в то же время существенно возрастал их вариационный размах: 0,28 ± 0,031 с на 5— 7-е сутки (р < 0,05) и 0,24 ± 0,027 с на 10—14-е сутки (р < 0,05). Благоприятное течение посттравматического периода у обследованных раненых позволяет считать, что такой характер изменений сердечного ритма рационален и свидетельствует о тенденции к нормализации показателей гомеостаза. Установлено, что уже первые сеансы ГБО приводили к более выраженным положительным изменениям сердечного ритма: увеличивались продолжительность сердечного цикла и амплитуда колебаний его значений (высота вариационных кривых уменьшалась и отмечалось их смещение вправо — MO = = 0,67 ± 0,51 с, AMO = 80,7 ± 12,03 усл. ед., X = 0,26 ± 0,041 с). Эти положительные изменения имели стабильный характер и существенно не изменялись после завершения курса ГБО. Стойкость лечебного эффекта ГБО подтверждена достоверностью различий величин MO вариационных кривых в основной и контрольной группах раненых на 10—14-е сутки после травмы (МО = 0,72 ± 0,036 с и 0,56 ± 0,055 с соответственно, р < 0,05).
Проведение сеансов ГБО у пациентов с МВТ сопровождалось отчетливым уменьшением числа маннитположительных и маннитотрицательных колоний микроорганизмов на коже, значительным уменьшением числа колоний кишечной палочки на слизистой оболочке языка. Эти данные свидетельствуют о тенденции к повышению иммунорезистентности организма раненого под влиянием ГБО [Саргасян В. П., 1988]. У большинства пациентов положительная динамика регистрируемых функциональных показателей коррелировала с клиническими показателями течения раневого процесса. Состояние раны у пострадавших (41 наблюдение) основной группы позволило у 65 % для закрытия раны ампутационной культи воспользоваться наиболее предпочтительным в военно-полевых условиях первично отсроченным или ранним вторичным швами в сроки от 5 до 10 дней после ампутации или хирургической обработки (табл. 15.1).
В то же время в контрольной группе среди 182 раненых, которым ГБО не проводили, состояние раны ампутационной культи позволило использовать первично отсроченные или ранние вторичные швы лишь у 33 (18 %). Различия статистически достоверны (X2 = 49,1, р < 0,002). Потребность в повторной хирургической обработке и реампутациях в основной группе возникала у 34,9 % раненых, в контрольной — у 82,8 %. Случаев тяжелой гнойной и газообразующей инфекции у раненых основной группы не отмечено (их частота в армии Республики Афганистан составляла в среднем около 2 %).
Существенно снижается такой показатель, как продолжительность стационарного лечения раненых, которым ГБО проводили в комплексе со средствами, улучшающими микроциркуляцию. В то же время изолированное применение ГБО не может быть признано достаточно эффективным (табл. 15.2).
Эти данные подтверждаются более поздними исследованиями на материалах локальных военных конфликтов [Лотоцкий М. Ю., Бродзянский В. Ф., 1999] при лечении методом ГБО 114 раненых (36,8 % от поступивших в госпиталь).
Проведенные исследования центральной и микроциркуляторной гемодинамики, метаболизма, КОС и газового состава крови [Нечаев Э. А., Миннуллин И. П. и др., 1994] подтверждают клинические данные об эффективности ГБО при огнестрельных ранениях. Наиболее показательны в этом плане изменения микроциркуляции. У большинства раненых проводимые в течение первых 3— 4 сут после ранения сеансы ГБО не сопровождались существенным улучшением показателей микроциркуляции. К 5—7-м суткам после ранения у пострадавших, получавших ГБО в послеоперационный период, были значительно лучше показатели микроциркуляции по сравнению с таковыми в группе сравнения, причем эта тенденция сохранялась и после завершения курса ГБО (табл. 15.3).
Показатели центральной гемодинамики на фоне ГБО также улучшались — возрастали УОК и МОК, причем если после 1-го сеанса отмечена лишь тенденция к увеличению УОК, то после 3-го и 5-го сеансов эти изменения статистически достоверны (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно). Эти данные свидетельствуют об устранении или уменьшении гиподинамии миокарда.
Изучение КОС, газового состава крови методом Аструпа и метаболических показателей у раненых свидетельствует об отсутствии их существенных отличий в основной и контрольной группах. Это является иллюстрацией сложности взаимоотношений между различными звеньями патогенеза функциональных посттравматических нарушений.
Опыт, накопленный медицинской службой Вооруженных Сал в ходе последних вооруженных конфликтов, показал значительно возросшие потребности в снабжении госпиталей гипербарической техникой, расширении штатов и подготовке специалистов по ГБО. Кроме того, значительно возросли требования к безопасной эксплуатации бароаппаратов, которые зачастую вступают в противоречие со старыми нормативными документами на передвижные и переносные барокамеры. К сожалению, разработка новой нормативной документации по данной проблеме отстает от требований сегодняшнего дня, что вынуждает нас ограничиться общими рекомендациями для гражданских и военных специалистов ГБО.
Из всего сказанного можно сделать следующие выводы:
-
Применение ГБО в комплексном лечении пострадавших с огне- Гипербарическая оксигенация в военно-полевой хирургии 387 стрельными ранениями различной локализации показано на этапах специализированной медицинской помощи и квалифицированной хирургической помощи с элементами специализированной, при наличии необходимых сил и средств службы ГБО.
-
Показания к применению ГБО при огнестрельных ранениях должны быть максимально расширены, с учетом состояния больного, а сроки от момента ранения до начала лечения максимально сокращены.
-
Высокая эффективность метода при огнестрельных ранениях достигается лишь при правильном его применении в комплексе с другими лечебными мероприятиями, что зачастую зависит от квалификации специалиста ГБО, знания им особенностей данной патологии и грамотной организации работы подразделения ГБО в тесном взаимодействии с врачами всех специальностей.
