Впервые ГБО применили при асфиксии новорожденных J. H. Hutchinson и М. М. Kerr и соавт. в начале 60-х годов прошлого века (1963, 1965). Основой метода послужил открытый авторами эффект восстановления спонтанного дыхания у новорожденного во время кислородной компрессии от 1 до 3 ата в первые минуты (2—38 мин) после рождения. После туалета трахеобронхиального дерева ребенка помещали в барокамеру без аппарата ИВЛ. При быстрой компрессии со скоростью 1 кг/см2 в 1 мин он делал первый самостоятельный вдох с последующим восстановлением спонтанного дыхания. На тот период времени такая методика была достаточно прогрессивна, поскольку не требовала использования крайне не совершенных аппаратов ИВЛ. Как было показано в дальнейшем [Казанский Д. Д., 1983], эффект восстановления спонтанного дыхания во время сеанса ГБО наблюдают не только у новорожденных в первые часы после рождения, но и в других возрастных группах детей, утративших спонтанное дыхание по различным причинам. Аналептическое действие ГБО при этом связано скорее всего с ликвидацией гипоксии в области дыхательного центра и восстановлением его чувствительности к изменению концентрации углекислоты в крови. Ликвидация гипоксии происходит при вхождении кислорода в дыхательные пути больного во время компрессии и диффузии его в кровь через слизистые оболочки, а также кожу [Казанский Д. Д., 1983; Байдин С. А., 1988].
Наибольшее распространение методика J. H. Hutchinson и М. М. Kerr (1965) получила в Советском Союзе в середине 60-х — конце 70-х годов прошлого столетия [Байбородов Б. Д., 1975, 1976; Умеренков Г. П., 1975; Берлянд И. И., 1983]. C развитием медицинской техники и, в частности, совершенствованием аппаратов ИВЛ методика претерпела существенную модификацию.
В последующие годы показания к ГБО в неонатологии расширились. ГБО стали применять не только в первые часы после рождения, но и в более поздний неонатальный период. При этом наряду с безусловно положительными лечебными эффектами ГБО при асфиксии, родовой травме, гемолитической болезни, коньюгационных желтухах были выяснены обстоятельства, ограничивающие использование ГБО в неонатальном периоде. По данным многих исследователей [Исаков Ю. Ф., Михельсон В. А., Анохин М. И., 1981], основным сдерживающим фактором применения ГБО в неонатологии является состояние дыхательной системы ребенка в связи с ее повышенной ранимостью и напряженностью работы сурфактантной системы. Особенно это проявляется в среде ГБО2 , который, окисляясь, инактивирует поверхностно-активные фосфолипиды. В то же время нельзя исключить, что сразу после рождения реакция легких новорожденного на чистый кислород отличается большей устойчивостью, чем у детей в более поздние сроки после рождения. По всей видимости, интенсивный выброс сурфактанта в момент родов с учетом периода его полураспада (10— 20 ч) [Шабалов H. П., 1988; Михельсон В. А., Гребенников В. А., 2001] составляет определенный запас, постепенно инактивируемый ГБO2 и позволяющий использовать лечебные свойства ГБО без осложнений со сто- Гипербарическая оксигенация в неонатологии 163 роны легких в первые часы после родов. Это обстоятельство определяет перемещение синдрома дыхательных расстройств в течение первой недели жизни из числа показаний [Байбородов Б. Д., 1976] в противопоказания [Прошина И. В., 1986; Михельсон В. А., Гребенников В. А., 2001] к применению ГБО.
В то же время нельзя не упомянуть о бытующем среди некоторых неонатологов мнении о возможности развития ретролентальной фиброплазии сетчатки в связи с сеансами ГБО, однако в последующем на материале более 1500 детей, получавших ГБО в неонатальном периоде, удалось подтвердить, что ни в одном случае развития нарушений органа зрения, связанного с ГБО, не отмечено.
Показания к применению ГБО в неонатальном периоде:
- асфиксия любой степени тяжести при рождении;*
- синдром аспирации околоплодных вод (аспирационный синдром);
- респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденных;
- постгипоксические нарушения мозгового кровообращения;
- гемолитическая болезнь новорожденных;
- родовая травма головного мозга;
- гипоконъюгационные желтухи.
Acфиксия новорожденных
Гипоксия плода и асфиксия новорожденных
встречаются в 6—8 % родов, при этом в 70—80 % случаев гипоксия начинается внутриутробно. Наиболее частой причиной смерти детей первых дней жизни являются гипоксия и асфиксия.
Причин асфиксии довольно много, но все они сводятся к недостаточному снабжению крови и тканей плода и новорожденного кислородом — гипоксии и развитию в связи с этим тяжелых метаболических расстройств.
Под асфиксией новорожденных в настоящее время понимают остро развившееся патологическое состояние, характеризующееся гипоксией, гиперкапнией, декомпенсированным респираторно-метаболическим ацидозом, выраженными расстройствами микроциркуляции. Клинически она проявляется отсутствием дыхания или наличием редкого, затрудненного, поверхностного дыхания при измененной или неизмененной сердечной деятельности.
Выделяют асфиксию легкой степени, когда при рождении ребенка оценка его по шкале Апгар 5—6 баллов, и тяжелой степени, если оценка соответствует 4 баллам и ниже.
Наиболее частой причиной, вызывающей асфиксию, является сдавление пуповины или тугое обвитие ею шеи ребенка. Считается, что почти всегда происходит кратковременное (транзиторное) сдавление пуповины в родах, но лишь в небольшом числе случаев наблюдается нарушение пуповинного кровообращения, приводящее к значительному снижению оксигенации и выделения углекислоты. Другой причиной асфиксии плода и новорожденного может быть преждевременная отслойка плаценты. В этих случаях наступает недостаточность обмена кислорода и углекислоты через плаценту. Развитию острой гипоксии способствуют патологические роды, когда нарушается или резко затрудняется приток крови к плоду во время продолжительных или судорожных сокращений матки, длительное стояние головки плода во входе в таз при преждевременно отошедших водах или в суженном выходе таза, разрыв матки, острая гипоксия у матери в связи с обильным кровотечением или расстройствами функции внешнего дыхания.
Отсутствие или резкое угнетение самостоятельного дыхания у новорожденного может быть вызвано родовой травмой (нарушение мозгового кровотока, внутричерепное кровоизлияние) и нарушением проходимости дыхательных путей (аспирация околоплодных вод, мекония, крови, слизи и т. и.).
Нередко асфиксия обусловлена введением различных фармакологических препаратов, вводимых матери во время родов, которые проникают через плацентарный барьер и вызывают депрессию плода. К сожалению, таким путем проникает и большинство препаратов, применяемых в акушерской анестезиологии. На степень проникновения лекарственных веществ через плацентарный барьер влияет ряд факторов — их относительная молекулярная масса, концентрация в крови, растворимость в липидах, степень ионизации.
Наиболее легко проникают ионизированные вещества, растворимые в липидах, имеющие относительную молекулярную массу менее 1000. Препараты с молекулярной массой менее 300 проходят через плаценту, практически не задерживаясь, а с молекулярной массой более 1000 — в минимальных количествах. Легко проникают через плацентарный барьер и вызывают депрессию плода и новорожденного морфин, промедол, барбитураты (тиопентал натрия, гексенал), фторотан, эфир, вещества, стимулирующие сократительную деятельность матки (большие дозы окситоцина и др.). Депрессивное действие на плод оказывают также местные анестетики, применяемые во время родов (новокаин, тримекаин, лидокаин).
Довольно часто причиной асфиксии является кислородная недостаточность, развивающаяся в результате различных экстрагенитальных заболеваний матери (болезни сердечно-сосудистой системы и легких, анемия, диабет и др.). В этих случаях гипоксия плода может быть следствием недостаточности плацентарного кровообращения (гипотония), хронической гипоксии матери или недостаточности барьерной функции плаценты. Такие патологические состояния, как диабет, преэклампсия и др., непосредственно действуют на плаценту и вызывают нарушения ее функционального состояния.
Иногда плацентарная недостаточность обусловлена снижением АД. Так, гипотония может возникнуть при использовании местных анестетиков, которые вызывают блокаду симпатической нервной системы, ведущую к снижению сердечной деятельности и периферическому сопротивлению. В этих случаях до проведения местного обезболивания рекомендуется провести умеренную гидратацию (внутривенное введение 500 мл раствора Рингера), тщательно следить за уровнем АД и положением роженицы. Если в родах используют местное обезболивание, беременные должны принимать полусидящее положение или лежать на боку, чтобы матка не сдавливала аорту и нижнюю полую вену. При проведении в родах управляемой гипотонии АД не следует снижать более чем на 25 % от исходного.
Плацентарная недостаточность и, следовательно, гипоксия плода могут быть обусловлены неправильным применением окситоцина, когда большие дозы препарата или его быстрое введение приводят к гиперактивности матки и резкому нарушению плацентарного кровообращения.
Таким образом, причин, которые могут вызвать асфиксию новорожденного и потребовать проведения реанимационных мероприятий, довольно много.
Общими патогенетическими механизмами независимо от причин, вызвавших асфиксию, являются нерасправление легких, компенсированный метаболический и дыхательный ацидоз, угнетение дыхательного центра и Гипербарическая оксигенация в неонатологии 165 невосприимчивость его к стимулам на гипоксию, исходящим из рецепторов синокаротидной зоны.
Угнетение дыхательного центра на фоне гипоксии может быть довольно стойким, в связи с чем без проведения соответствующих мероприятий самостоятельное дыхание обычно не восстанавливается. У новорожденных и детей до 5—6 мес регуляция дыхания осуществляется по изменению содержания в крови кислорода, а не углекислоты, как у взрослых. Первый вдох после рождения происходит за счет снижения кислорода в крови до 14—20 %. Если ребенок рождается в асфиксии, то возбудимость дыхательного центра значительно снижена. Не реагирует он и на высокое содержание в крови углекислого газа, являющегося одним из сильных стимуляторов дыхания у взрослых и детей старшего возраста. Затянувшееся апноэ является причиной задержки расправления спавшихся легких и способствует возникновению стойких ателектазов, в результате чего нарушаются газообмен и гемодинамика.
Снижение кислородного снабжения плода приводит к усилению анаэробного гликолиза, энергетическая ценность которого невелика. При этом накапливаются недоокисленные продукты обмена (малат, лактат, пируват, кислые фосфаты и др.), что приводит к сдвигу pH крови в кислую сторону. Ионные насосы, в первую очередь натриевый, нарушаются, клетки теряют калий (гиперкалиемия), накапливают натрий и воду, развивается внутриклеточная гипергидратация. Вследствие гипоксии происходит активация свободнорадикальных процессов, вызывающая дестабилизацию биологических мембран, уменьшается перекисная резистентность эритроцитов, возрастает уровень внеэритроцитарного гемоглобина, который способствует интенсификации ПОЛ и суммарной пероксидазной активности крови. Повышение в крови уровня лизосомальных ферментов и активности калликреин-кининовой системы способствует деградации макромолекул белков и нуклеопротеидов, вызывает нарушения свертываемости и расстройства транскапиллярного обмена. В конечном итоге при гипоксии происходит нарушение всех видов обмена.
Выраженные метаболические и циркуляторные расстройства приводят к нарушению деятельности жизненно важных органов и систем (ЦНС, сердце, печень, почки и др.), что затрудняет восстановление адекватной оксигенации; гипоксия прогрессирует. Замыкается так называемый порочный круг.
В развитии гипоксии и вызванных ею метаболических нарушений можно выделить две стадии: стадию компенсации, когда организм за счет перехода на анаэробный гликолиз, ускорения кровотока, активации ферментных систем, сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина вправо «старается» компенсировать недостаток кислорода, и стадию декомпенсации, когда происходит истощение адаптационных механизмов и усугубляются уже имевшиеся нарушения метаболизма: возникают декомпенсированный ацидоз смешанного характера, гипогликемия, гипонатриемия, гипохлоремия, снижение ОЦК (высокие цифры гематокрита), ткани не усваивают даже имеющийся кислород, что находит свое отражение в снижении артериовенозной разницы по кислороду. Вполне понятно, что особые трудности представляет лечение детей, находящихся в стадии декомпенсации, когда, помимо адекватной оксигенации, требуется мощная заместительная и корригирующая терапия, направленная на поддержание деятельности жизненно важных органов и систем, устранение метаболических расстройств, вызванных недостатком кислорода, и повышение толерантности организма к гипоксии.
Клинические наблюдения и данные экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что все перечисленные нарушения дыхания, гемодинамики, метаболизма развиваются обычно очень быстро — в течение 3—4 мин, поэтому реанимационные мероприятия должны быть начаты не позже этого срока.
Учитывая, что основной причиной всех нарушений, развивающихся при асфиксии новорожденных, являются кислородное голодание и вызванные им метаболические расстройства, интенсивная терапия должна быть направлена на адекватную оксигенацию и устранение факторов, способствующих усугублению гипоксии, а так как уже через 3—4 мин кислородного голодания отмечаются необратимые изменения в структурах мозга, все лечебные мероприятия должны проводиться экстренно и неотложно. Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей у всех новорожденных необходимо проводить отсасывание слизи, как только родится голова, а затем после рождения и отделения ребенка от матери. Сразу же после отсасывания слизи приступают к оксигенотерапии. Выбор метода оксигенации зависит от тяжести гипоксии и ответной реакции на проводимую терапию. При наличии самостоятельного дыхания кислород подают через маску от любого наркозного или дыхательного аппарата, от кислородного концентратора или просто от кислородного баллона с редуктором. При отсутствии спонтанного дыхания или его неадекватности производят вспомогательную или искусственную вентиляцию легких вначале методом рот в рот (через салфетку) или через маску — мешком Амбу, мешком наркозного аппарата или любым дыхательным аппаратом, предназначенным для детей.
Высокоэффективным способом лечения при тяжелой асфиксии является ГБО, лечебное действие которой основано на увеличении количества кислорода, растворенного в плазме, а также на усилении диффузии кислорода через кожу и слизистые оболочки дыхательных путей. ГБО следует применять при лечении новорожденных с тяжелой степенью асфиксии и в случаях повторяющихся приступов удушья у детей, которые при рождении имели оценку 5—6 баалов по шкале Апгар. ГБО должна применяться в комплексе с другими реанимационными мероприятиями. Для проведения ГБО у новорожденных используют специальные барокамеры КБ-02, КБ-03, «Мана» и др. После быстрой санации полости рта и верхних дыхательных путей новорожденному проводят кратковременную ИВЛ любым доступным способом в течение 1—2 мин и помещают его в барокамеру, даже если к этому времени не восстановилось самостоятельное дыхание. Компрессию осуществляют в течение 5—10 мин, продолжительность изопрессии 40— 90 мин при давлении 1,4—1,8 ата. Обычно в барокамере у ребенка быстро восстанавливается в полном объеме самостоятельное дыхание, розовеет кожный покров, появляется громкий крик. После проведения сеанса ГБО рекомендуется ввести ему внутривенно или внутримышечно 1 мл 5 % раствора унитиола для профилактики возможных побочных эффектов гипероксии. В случаях, если в течение 1 ч состояние новорожденных не улучшается, прогноз чаще всего бывает неблагоприятным.
ГБО противопоказана при легочных кровотечениях, глубокой недоношенности, гипертермии. C особой осторожностью следует применять ГБО у недоношенных. Рабочее давление в этих случаях не должно превышать 1,2—1,3 ата, а время сеанса — 20— 30 мин. Гипербарическая оксигенация в неонатологии 167 В постреанимационном периоде, если имеются признаки постгипоксической энцефалопатии, также целесообразно применение ГБО с целью реабилитации. В таких случаях ГБО2 необходимо использовать в комплексе с медикаментозной терапией. На курс лечения достаточно 3—5 сеансов в режиме 1,2—1,4 ата продолжительностью не больше 40 мин с интервалами между сеансами 10—24 ч. Во время сеанса ГБО, который проводят с целью реабилитации, как правило, через 5—7 мин ребенок засыпает и мало реагирует на изменения давления в барокамере. На 7— 10-й минуте исчезает исходный цианоз кожного покрова, видимые слизистые оболочки розовеют. ЧСС и ЧД при режимах компрессии и декомпрессии незначительно увеличивается. Общая же тенденция чаще определяется в сторону снижения этих показателей. ЧСС в среднем уменьшается на 11±4,5 удара в 1 мин, ЧД — на 13 ± 2,3 цикла в 1 мин. Температура тела на протяжении сеанса не изменяется. После первого сеанса показатели ЧСС и дыхательных циклов, КОС и газов крови через 2½—4 ч приближаются к исходному уровню, что служит основанием для проведения повторного сеанса.
Аспирационный синдром
Аспирация околоплодных вод происходит, как правило, у доношенных детей в результате острой интранатальной гипоксии во втором периоде родов, когда у плода за несколько минут до рождения возникают дыхательные движения и чистые или с примесью мекония околоплодные воды попадают из ротовой полости в легкие.
Состояние таких детей при рождении может быть оценено по шкале Апгар 7—8 баллов, однако через 5— 10 мин после рождения, несмотря на наличие ритмичного дыхания с частотой 60—70 в 1 мин, оно резко ухудшается: развивается общий цианоз, резко снижаются мышечный тонус и физиологические рефлексы, в легких над всей поверхностью выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. При исследовании газов крови и КОС выявляют выраженную гипоксию, гиперкапнию, декомпенсированный смешанный ацидоз. После установления диагноза «аспирационный синдром» целесообразно проведение сеанса ГБО со скоростью компрессии 0,5 кгс/см2 • мин до давления 2 ата и продолжительностью изопрессии при давлении 2 ата в течение 10—15 мин с последующим снижением давления до 1,5 ата и изопрессией в течение 2 ч (декомпрессия со скоростью 0,1 кгс/см2 в 1 мин до 1,5 ата); окончательную декомпрессию проводят со скоростью 0,1 кгс/см2 в 1 мин.
Состояние новорожденных в барокамере быстро улучшается. Как правило, через 3—5 мин от начала сеанса исчезает цианоз, появляются активные движения, ребенок нередко начинает кричать. Отмечается нормализация ЧД и ЧСС. После окончания сеанса ГБО в 85 % случаев аускультативно в легких хрипы не выслушиваются, у 15 % новорожденных количество влажных хрипов резко сокращается. Исчезновение хрипов в легких или значительное снижение их количества связано с резким уменьшением вазоконстрикции легочных сосудов, улучшением микроциркуляции во время сеанса ГБО. Последнее сопровождается повышением абсорбции околоплодных вод из альвеол в интерстициальное пространство, переходом их в лимфу и через капиллярную стенку в кровь. У всех новорожденных с аспирационным синдромом после ГБО достаточно быстро нормализуются показатели КОС и газов крови.
После сеанса детей целесообразно помещать в закрытые кювезы для проведения оксигенотерапии при нормальном атмосферном давлении. Новорожденным, у которых сохранялись влажные хрипы в легких, необходимо проводить оксигенацию на фоне самостоятельного дыхания с повышенным положительным давлением (СДППД) на выдохе 3—4 см H2O, используя любые варианты создания 40—50 % концентрации кислорода в течение 6—24 ч. При синдроме массивной аспирации мекония эффективность ГБО имеет только симптоматический характер, поэтому целесообразно сразу начать ИВЛ.
Респираторный дистресссиндром
Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденных — тяжелая патология, которая обусловлена нарушением процессов адаптации к внеутробной жизни, сопровождающимся выраженной гипоксией, гиперкапнией, декомпенсированным респираторно-метаболическим ацидозом, нарушениями микроциркуляции.
Клинически РДС проявляется тахипноэ, тахикардией, общим цианозом, западением на вдохе межреберий и эпигастральной области, участием при дыхании вспомогательной мускулатуры, в тяжелых случаях «хрюкающим» дыханием на выдохе. РДС новорожденных может проявиться с первых минут жизни, что обусловлено первичным ателектазом, или через 6— 24 ч после рождения, что связано с развитием вторичного ателектаза. Патогенез развития РДС сложен и многообразен. Одной из основных причин развития этого синдрома являются нарушения гемодинамики, сопровождающиеся гипоперфузией легких и недостатком сурфактанта, что ведет к развитию первичного или вторичного ателектаза легких. Использование ГБО в лечении РДС показано при I—II стадии его развития (по шкале Сильвермана 3— 7 баллов). Курс ГБО, включающий 2—5 сеансов, следует дополнять респираторной и медикаментозной терапией. Первый сеанс ГБО целесообразно проводить в первые 1—2 ч жизни при режимах, аналогичных лечению аспирационного синдрома у новорожденных. Как правило, через 2—4 мин от начала сеанса у новорожденного исчезает цианоз, кожа розовеет, через 15— 20 мин ребенок становится активным, появляется слабый крик. После первого сеанса ГБО ребенка целесообразно поместить в закрытый кювез, где в зависимости от тяжести общего состояния продолжается респираторная терапия. Если после проведения первого сеанса состояние ребенка соответствует 3—4 баллам по шкале Сильвермана, целесообразно продолжить оксигенацию в специальной кислородной палатке для новорожденных с подачей в течение 30 мин 80 % кислорода и последующим снижением его концентрации. Если после сеанса состояние оценивается в пределах 5— 7 баалов по шкале Сильвермана, то следует проводить самостоятельное дыхание с положительным давлением на выдохе 3—4 см H2O. В первые 30 мин концентрация кислорода также должна составлять 80 %, затем ее снижают. Таких детей из гипербарической камеры нельзя сразу переводить в среду с нормальным содержанием кислорода, так как у некоторых из них могут развиться явления дизадаптации с ухудшением состояния. Второй сеанс ГБО при нарастании метаболического ацидоза и ухудшении состояния ребенка следует проводить через 6— 8 ч после первого. Третий и последующие сеансы проводят через 24 ч на 2-й и 3-й дни жизни по показаниям.
Эффективность ГБО при лечении РДС зависит от раннего применения и достаточной длительности сеанса. Сочетанное проведение ГБО и дыхания под постоянным положительным давлением с инфузионной и медикаментозной терапией позволяет предупредить ухудшение состояния ребенка, перевод его на ИВЛ*.
При РДС III стадии или при оценке по шкале Сильвермана 8—10 баллов целесообразно сразу начать ИВЛ.
При пневмопатиях гипербаротерапия противопоказана.
Πocτгипоксическиe нарушения мозгового кровообращения
Как известно, после перенесенной острой интранатальной гипоксии, при рождении в асфиксии, длительной хронической гипоксии у 15—35 % детей развиваются постгипоксические нарушения мозгового кровообращения (HMK) I—III степени.
Клинические признаки HMK зависят от тяжести состояния и проявляются в виде снижения мышечного тонуса и физиологических рефлексов, гиперестезий, тремора рук, ног, подбородка, «мозгового» крика, вертикального и горизонтального нистагма, акроцианоза и периорального цианоза, судорожной готовности. В более тяжелых случаях характерны атония, адинамия, арефлексия, анизокория, общий цианоз, кратковременные апноэ, тонико-клонические судороги. Эти признаки возникают в первые часы жизни или на протяжении первых суток жизни. При нейросонографии выявляют ту или иную степень выраженности отека головного мозга, патогенез развития которого сложен и многообразен. В его основе лежат нарушения центральной и регионарной гемодинамики, выраженные нарушения микроциркуляции как следствие перенесенной внутриутробной гипоксии, развитие ацидоза, протеолиза, повышения активности биологически активных веществ, увеличение проницаемости клеточных мембран, водноэлектролитного обмена, расстройства центральной регуляции сосудистого тонуса.
Все исследователи, изучавшие эффективность применения ГБО у таких больных в комплексе с другими лечебными мероприятиями, отмечают, что кислород под повышенным давлением значительно улучшает оксигенацию в зоне изменения микроциркуляции, когда нарушен перенос кислорода гемоглобином в связи с развитием стаза, сладж-синдрома в капиллярном русле. При этом главная задача — изменить и улучшить метаболическую активность клетки под влиянием ГБО. При отеке головного мозга и увеличении диаметра тканевого цилиндра Kpora периферические клетки при гипоксии не получают кислорода и гибнут. В условиях ГБО количества кислорода, растворенного в плазме, на протяжении всего капилляра достаточно, и он диффундирует до «мертвых» углов тканевого цилиндра, предотвращая тем самым гибель клеток, т. е. ГБО ликвидирует глубокую тканевую гипоксию. На этом основана эффективность применения ГБО при HMK и отеке головного мозга. Кроме того, кислород как гиперосмический агент [Маркин С. А. и др., 1981] способствует скорейшей ликвидации отека тканей.
Больным с клинической картиной HMK мы рекомендуем проводить се- 170 Часть третья • Глава 7 ансы ГБО при 1,7 ата, хотя некоторые исследователи считают, что достаточно высокий клинический эффект у таких больных может быть достигнут при использовании более низких режимов давления O2 (от 1,2 до 1,4 ата) [Федорова И. В., 1987; Ольмезов В. В., 1997].
Курс ГБО обычно включает 3— 5 сеансов; первый сеанс проводят в первые 3—5 ч жизни; второй — через 6—8 ч после 1-го; третий — через 24 ч после 1-го; четвертый и пятый сеансы — на 2-й и 3-й день жизни. Во время сеанса осуществляют постоянное клиническое наблюдение за состоянием ребенка, мониторинг ЧСС и ЧД. До и после сеанса исследуют показатели КОС и газов крови. Состояние ЦНС до ГБО и после третьего сеанса определяют с помощью нейросонографии. Проведение курса ГБО детей с постгипоксическими HMK I— II степени показало, что под влиянием ГБО ликвидируется субкомпенсированный или декомпенсированный метаболический ацидоз, улучшается мозговой кровоток. После трех сеансов ГБО значительно уменьшаются не только отек головного мозга, но и процессы свободнорадикального окисления (в 1,5—2,5 раза), и повышается активность антиоксидантных систем. На 2-е сутки состояние детей прогрессивно улучшается.
По данным И. В. Федоровой (1987), новорожденные, получавшие ГБО по сравнению с больными группы сравнения, существенно быстрее восстанавливают массу тела, а регресс неврологической симптоматики у них проходит более быстрыми темпами.
Cепсис новорожденных
Сепсис — это тяжелое и опасное заболевание, которое занимает одно из ведущих мест в структуре летальности у детей первых месяцев жизни. Даже в специализированных центрах, занимающихся этой проблемой, летальность больных сепсисом остается очень высокой. Так, по данным Лионского центра интенсивной терапии для новорожденных, она превышает 50 %.
Назначение ГБО при сепсисе обусловлено необходимостью ликвидации многочисленных нарушений гомеостаза и осложнений, обусловленных гипоксией, синдромом системной воспалительной реакции (CCBP), положительным влиянием ГБО на течение гнойно-воспалительных заболеваний в детском возрасте [Белокуров Ю. Н. и др., 1978; Жданов Г. Г. и др., 1978].
Своеобразие сепсиса у новорожденных определяется незавершенностью развития у них ряда органов и систем, осуществляющих иммунные и приспособительные функции организма. Врожденный пассивный иммунитет новорожденных нестоек и недостаточен для борьбы с гнойной инфекцией, а способность к образованию антител довольно ограничена. Особенно нечетко она выражена у детей ослабленных, перенесших асфиксию в родах, после родовой травмы, при гемолитической болезни. Генерализованная инфекция, каковой является сепсис, вызывает угнетение как гуморальных, так и клеточных факторов иммунитета.
При определении иммунобиологической реактивности у всех детей с сепсисом обнаруживается ее значительное снижение. Это подтверждается резким угнетением и дискоординацией фагоцитоза, обусловленных недостаточностью гуморальных факторов иммунитета и нарушением метаболизма внутрилейкоцитарных бактерицидных систем. Исследования, выполненные совместно с нашими сотрудниками [Гасанова Л. А., 1983; Перфильев К). И., 1984], показали, что при сепсисе у новорожденных и детей первых месяцев жизни в разгар заболевания наблюдаются изменения оксилительно-восстановительного потенциала и содержания ксантина и гуанина в крови, свидетельствующие о выраженной гипоксии, значительное снижение интенсивности завершающей фазы фагоцитоза, в то время как поглотительная активность лейкоцитов остается достаточно эффективной. Нарушается также состояние гуморального иммунитета. Так, концентрация сывороточного IgG у всех детей с сепсисом была существенно ниже нормального уровня, определяемого у практически здоровых детей этого же возраста. При этом разгар заболевания сопровождается компенсаторным повышением концентрации IgM в 3—5 раз, причем различия в степени тяжести и возраст больных не оказывали существенного влияния на этот уровень.
Исследования с использованием метода электронного парамагнитного резонанса показали, что ведущее место в генезе расстройств фагоцитарной функции лейкоцитов у детей с сепсисом наряду с недостаточностью гуморальных факторов занимает гипоксическое повреждение кислородзависимых бактерицидных систем, генерирующих активные формы кислорода, участвующие в окислительной деградации фагоцитированного материала. Эти данные имеют важное практическое значение, так как позволяют целенаправленно подойти к выбору адекватной патогенетической терапии. Оказывается, что для поддержания эффективного фагоцитоза необходим определенный оптимальный уровень СР. Чрезмерная активация или ингибирование свободнорадикальных процессов в фагоцитарной системе вносит значительную дискоординацию во все стадии фагоцитарной реакции. При определении свободнорадикальной кинетики фагоцитоза у детей с сепсисом выявляются три варианта соотношений между фагоцитозом и состоянием свободнорадикальных процессов. Снижение фагоцитарной активности может быть и при увеличении, и при угнетении активности свободнорадикальных процессов, а у больных с оптимальной интенсивностью СРР значения фагоцитоза соотносимы с нормативными.
Следовательно, не имея пока возможности точно ответить на вопрос о причинах различия этих реакций у больных с сепсисом, можно все же сделать практический вывод о том, что активное управление уровнем свободнорадикальных реакций при сепсисе — ингибирование при чрезмерной активации (антигипоксанты) или умеренная активация при угнетении (применение ГБО) — должно способствовать нормализации фагоцитоза.
Стимулирующий его завершающую фазу эффект, обусловленный увеличением активности ферментов в процессе фагоцитоза, может быть достигнут сочетанным применением интенсивной терапии и ГБО. Интенсивность прироста активности ферментов у новорожденных с сепсисом, получавших ГБО, существенно (в 3—5 раз) превысила значение таковой у детей, леченных без применения этого метода.
Для поддержания эффективного фагоцитоза при сепсисе у новорожденных необходим определенный оптимальный уровень СР, так как чрезмерная активация или ингибиция свободнорадикальных процессов в фагоцитарной системе вносит значительную дискоординацию во все стадии фагоцитарной реакции.
Исследование свободнорадикальной кинетики фагоцитоза у новорожденных и детей раннего возраста с сепсисом позволяет выделить три группы больных, характеризующихся различным соотношением уровня СРР и интенсивности фагоцитарной реакции:
- больные, у которых одновременно с активацией СРР отмечается снижение фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ);
- больные, у которых в значительной степени снижены продукция СР и интенсивность фагоцитарной реакции;
- больные с оптимальной интенсивностью СРР, у которых значения фагоцитоза соотносимы с нормативными.
Базируясь на этих данных, можно определять оптимальные режимы ГБО, а также прогнозировать возможное развитие неблагоприятного действия гипербарического кислорода. Так, у детей с низким уровнем переокисления, когда значения ВЭГ и СПА ниже нормы, достоверная стимуляция ФАЛ и улучшение общего состояния отмечаются при применении ГБО в режиме 1,5—1,6 ата длительностью 40— 50 мин с медленным повышением и снижением давления в барокамере, компрессия и декомпрессия у новорожденных должны проводиться со скоростью 0,03—0,04 ата/мин. Курс лечения 4—5 сеансов.
При оптимальном для фагоцитоза уровне переокисления (ВЭГ и СПА находятся на нормальном уровне или повышены в пределах 10—15 %) стимуляции ФАЛ способствует применение ГБО в режимах 1,3—1,4 ата длительностью 30—40 мин. Курс — 3— 4 сеанса. При увеличении количества сеансов до 5—6 уровень ВЭГ нарастает и ФАЛ снижается.При исходно повышенном уровне переокисления (ВЭГ и СПА повышены на 35 % и более) проведение ГБО не показано, так как даже один сеанс в режиме 1,3 ата приводит к еще большему снижению ФАЛ, увеличению содержания ВЭГ, снижению ПРЭ и появлению в некоторых случаях начальных признаков кислородной интоксикации.
Следует помнить, что новорожденные особенно чувствительны к неблагоприятному воздействию ГБО из-за недостаточной гемоглобинсвязывающей емкости плазмы при повышенном уровне ВЭГ и метгемальбумина, поэтому при проведении ГБО у новорожденных требуются особая тщательность и осторожность с обязательным учетом состояния свободнорадикального ПОЛ (СР ПОЛ) и профилактики кислородной интоксикации путем предварительного введения оксибутирата натрия (75—100 мг/кг) и α-токоферола (3—5 мг/кг) или других эффективных антиоксидантов.
Для выявления ранних (доклинических) признаков токсического действия кислорода до и в процессе лечения с использованием ГБО, особенно после 3-го сеанса, необходимо исследовать содержание ВЭГ, величины ПРЭ и СПА. Увеличение этих показателей более чем на 50 % по сравнению с исходным уровнем свидетельствует о неблагоприятных изменениях и возможности развития кислородной интоксикации.
Дозированное по режимам проведение ГБО с соблюдением необходимых мер предосторожности обеспечивает эффективность и безопасность данной методики.
Применение ГБО в комплексе интенсивной терапии при лечении тяжелых форм сепсиса у детей раннего возраста способствует более быстрой нормализации клинико-иммунологических показателей, позволяет значительно улучшить результаты лечения сепсиса и снизить летальность при этом заболевании в 1,9 раза.
Гипербилирубинемия новорожденных
Лечение при гипербилирубинемии новорожденных остается одной из важных задач современной педиатрической реаниматологии. Актуальность проблемы возрастает с учетом увеличения частоты заболевания, особенно тяжелых форм, которые склонны к осложнениям — поражению подкорковых центров и развитию ядерной желтухи — и могут стать причиной смерти новорожденного, поэтому проблема диагностики, профилактики и изыскания новых, более эффективных методов лечения при гипербилирубинемии новорожденных представляет собой важную задачу, стоящую перед исследователями и практикующими врачами.
Среди многочисленных факторов, определяющих патогенез гипербилирубинемии, немаловажное место принадлежит тканевой и метаболической гипоксии, с которой в организме также непосредственно связано нарушение обменных процессов, гемодинамики, микроциркуляции. У новорожденных, как известно, эти нарушения возникают раньше и протекают дольше вследствие повышенной потребности детского организма в кислороде.
За последние годы ряд авторов показал те универсальные механизмы, посредством которых гипербилирубинемия и сопровождающая ее гипоксия приводят к многочисленным метаболическим нарушениям в организме. Большое значение в патогенезе гипербилирубинемии плодов и новорожденных отводится процессам, приводящим к дестабилизации клеточных мембран. В происхождении мембранодестабилизирующих процессов значительная роль принадлежит ПОЛ и антиоксидантной защите организма [Вельтищев Ю. Е. и др., 1991— 1995]. В критических состояниях часто отмечается чрезмерная интенсификация СР ПОЛ, что приводит к дестабилизации биомембран и еще большему усилению гемолиза эритроцитов, увеличению количества билирубина, нарастанию гипоксии.
В связи с этим ранняя диагностика нарушений в системе СР ПОЛ и антиоксидантной защиты, эффективные методы борьбы с ними и возможность управления процессами ПОЛ в организме — одни из направлений для успешного решения проблемы.
Использование нового класса препаратов — антиоксидантов — позволяет целенаправленно влиять на антиоксидантную защиту биомембран и таким образом воздействовать на процессы СР ПОЛ.
При среднетяжелом и тяжелом течении гипербилирубинемии (уровень общего билирубина более 130 мкмоль/л) для устранения резко выраженного угнетения ферментативного звена антиокислительной защиты патогенетически обоснованным является кислородантиоксидантный принцип лечения при использовании его в комплексной интенсивной терапии. Сеансы ГБО рекомендуется проводить в режиме 1,3—1,5 ата со временем экспозиции 20 мин и временем компрессии и декомпрессии по 15 мин. Сеансы ГБО следует начинать с момента выявления выраженной гипербилирубинемии. Курс ГБО-терапии должен состоять из 2—3 сеансов, по одному в сутки. Перед сеансом необходимо вводить антиоксидантный комплекс препаратов: унитиол в дозе 5 мг/кг внутривенно и витамин E в дозе 1,5— 2 мг/кг внутримышечно или per os в каплях.
Проведенные исследования показали, что наиболее выраженный антиокислительный эффект может быть получен от совместного применения ГБО и антиоксидантов разнонаправленного действия — унитиола и α-токоферола ацетата, обладающих взаимно потенцирующим действием (синергизм). У пациентов с выраженной гипербилирубинемией, получавших антиоксидантный комплекс препаратов, отмечалась более быстрая нормализация основных клинических и метаболических нарушений по сравнению с группой больных, которым не вводились антиоксиданты. У больных с неблагоприятным исходом заболевания использование антиоксидантного комплекса препаратов также позволяло добиться на определенное время повышения антиоксидантной защиты и увеичения компенсаторных возможностей организма. Полученные данные убедительно доказывают целесообразность использования ГБО в сочетании с антиоксидантами в комплексной терапии гипербилирубинемии у новорожденных. Применение такой методики позволяет в значительной степени стимулировать собственные антиокислительные системы для борьбы с избыточно образующимися СР. Под действием ГБО активируется ферментативное звено антиоксидантной защиты организма, а неферментативная антиоксидантная система «воспользуется» введением экзогенных антиоксидантов — унитиола и витамина Е. Это, несомненно, позволяет повысить защитные силы организма, быстрее достигнуть стабилизации клеточных мембран, уменьшить степень гемолиза, снизить уровень общего билирубина, устранить гипоксию и ускорить благоприятный исход, а часть больных, ранее считавшихся инкурабельными, вывести из критического состояния. При этом необходимо проводить контроль показателей, характеризующих степень угнетения антиоксидантной защиты и уровень процессов СР ПОЛ для выявления ранних признаков развития декомпенсации, объективной оценки состояния больного, прогноза течения заболевания и лечения.
Антиоксидантный комплекс препаратов (витамин E и унитиол) обладает высоким мембранопротекторным эффектом при гипербилирубинемии новорожденных, предотвращая и значительно уменьшая деградацию биомембран, вызываемую интенсификацией СР ПОЛ при ГБО.
Кислородантиоксидантный принцип лечения гипербилирубинемии у новорожденных позволяет успешно проводить «метаболическую реанимацию». В большинстве случаев удается добиться быстрой ликвидации гипербилирубинемии и ее последствий, уменьшить продолжительность критического состояния и снизить летальность.
